Se supone que el “martillo” iba a aplastar al COVID. Eso no ha ocurrido. Necesitamos un plan B que parta del realismo, por más duro que sea. Aceptar y comunicarle a la población que no habrá vuelta a la “normalidad” tras la cuarentena. Y usar todos los instrumentos a nuestra disposición, corrigiendo rápidamente cuando corresponda, entendiendo que todo suma.
La República
19 Abr 2020 | 16:41 h
Por: Alfonso de la Torre, Piero Ghezzi y Alonso Segura
La cuarentena era el martillo que iba a aplastar al COVID-19.
La medida dura, dolorosa incluso. El gobierno recibió aplausos
iniciales, pese a que el resultado inevitable era un infarto económico. A
fin de cuentas, la recompensa prometida era vencer a la epidemia y con
ello a la amenaza que representa para los peruanos.
Esa
victoria nunca llegó. Debemos aceptarlo. No tiene sentido intentar tapar
el sol con un dedo. La curva se ha aplanado, pero la evidencia hasta el
momento sugiere que no lo suficiente. No lo podemos confirmar con las
cifras oficiales de casos reportados, que no son muy confiables. Pero sí
con medidas más precisas como hospitalizaciones, internados en UCI con ventilación mecánica y defunciones, que parecerían mostrar solo una modesta reducción de la pendiente (ver gráfico 1).
El objetivo de la cuarentena no era aplanar la curva. Era chancarla. Lograr que el reloj retroceda varios meses.
Un martillo blando e impreciso
Hagamos un poco de historia. Hace cinco semanas un estudio del Imperial College (IC) de Londres cambió radicalmente la visión de muchos gobiernos. Señaló que mitigar (o aplanar la curva) era insuficiente.
Hasta
ese momento se había instalado la idea de que aplanando la curva se
permitiría que el número de hospitalizados (y principalmente aquellos
que requieren servicios de UCI) estuviera por debajo de las capacidades
de los sistemas de salud. El objetivo era obtener inmunidad de grupo
(herd immunity) en un plazo prolongado: que un porcentaje
suficientemente alto de la población se contagie, y deje de ser
susceptible al virus y así este desaparezca, pero sin desbordar el
sistema de salud. Se evitarían así muchas muertes. La idea era
intuitiva.
Pero incorrecta. Los modelos epidemiológicos
de IC (usando data real) decían que una curva aplanada sobrepasaría
varias veces las capacidades UCI de cualquier país. Mitigar no iba a
funcionar. Había que suprimir. Eran necesarias cuarentenas generalizadas
que lleven R muy por debajo de 1, como en Wuhan. O sea, el martillo.
El
estudio también recibió críticas. Tal vez la más válida es que asumía
que luego de una cuarentena generalizada se soltaba. Y como muy poca
gente se había contagiado e inmunizado –debido precisamente al éxito de
la supresión–, meses después habría un rebrote. Parecía que solo se
estaba pateando el problema.
Ante esto, el español Tomás
Pueyo añadió que luego de la supresión no se podía simplemente soltar a
ver qué pasa. Había que bailar: tomar acciones de acuerdo con cómo
vinieran las cosas. Soltar y ajustar. El martillo para ganar tiempo y el
baile para luego.
Algunos países han retrocedido el reloj sustancialmente con la supresión. China es el caso emblemático, pero no es el único. Nueva Zelanda
es tal vez el mejor ejemplo. Recientemente otros países (Australia,
Austria, Suiza, Dinamarca, Alemania) también han logrado que sus casos
activos caigan: pocos nuevos casos y muchas recuperaciones (ver gráfico
2).
Ese no ha sido, lamentablemente, nuestro caso.
¿Qué
pasó? No sabemos bien. Los medios resaltan los casos de violación de
cuarentena. Una foto impacta. Pero la data dura de Google Mobility
indica caída de hasta el 90% en el número de contactos en espacios
públicos de comercio y recreación. Es una de las más marcadas de América
Latina (ver gráfico 3).
Parte del problema es el número
de personas promedio en nuestros hogares dadas las condiciones de
habitabilidad. Pensemos en un caso extremo para entenderlo. Imaginemos
que cada peruano viviera solo. Si nos quedamos todos 2 semanas en
nuestras casas, la epidemia desaparecería. Los infectados no
contagiarían a nadie encerrados en su casa.
Pero no
vivimos solos. Mientras más grande la familia, mayor el número de
contactos. En un hogar de 5 personas, cada infectado puede contagiar a
los otros 4 y así esparcir la epidemia. El riesgo es aún mayor cuando
cohabitan desde nietos hasta abuelos en predios que carecen de
condiciones sanitarias adecuadas. Además, la densidad poblacional en
predios/vecindario es alta. No voy a trabajar pero converso con vecinos o
voy con frecuencia a la bodega.
Más allá de las razones que lo explique, no hemos logrado vencer la epidemia a martillazos. ¿Qué tan cerca nos hemos quedado?
Para
saberlo necesitamos estimar R, el número efectivo de reproducción, y
que determina la evolución de la epidemia. R mide el numero de personas
que el infectado típico contagia y es una función del tiempo que el
infectado contagia, del número de contactos que tiene, de la
probabilidad de que contagie por cada contacto y del porcentaje de la
población susceptible al contagio. R>1 y la epidemia sigue creciendo.
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Aunque la cuarentena estaba plenamente justificada en un inicio, la gran mayoría de peruanos necesita generar ingresos de forma más urgente. ¿Qué hacemos ahora si como parece no hemos controlado la epidemia?
No podemos estimar R con la evolución
reportada de contagios. La información es muy mala. No sabemos ni
cuántos contagiados hay de verdad, ni a qué tasa crecen. No hay ni
pruebas moleculares suficientes ni protocolos rigurosos.
Pero
sí podemos estimar R con el número de hospitalizados y fallecidos. No
directamente de una fórmula. Pero si indirectamente. Para ello usamos un
modelo epidemiológico SEIR (Susceptibles, Expuestos, Infectados y
Removidos) en la calculadora epidémica
(https://gabgoh.github.io/COVID/index.html).
Encontramos
que un R alrededor de 2 nos permite replicar aproximadamente la
trayectoria reciente de hospitalizados y muertos. Hay varios parámetros
que determinan el estimado de R y por ello imposible dar un número
exacto. Pero si podemos decir con mucha certeza que la información
disponible hasta hoy (viernes 17) sugiere que nos hemos quedado por buen
margen. Y que parece bastante posible que incluso con una cuarentena
generalizada y prolongada como la actual no podamos llevar R debajo de
1.
Hemos
pagado los costos de la supresión con los (magros) beneficios de la
mitigación. A menos que la información de los próximos días cambie
sustancialmente, todo indica que como mínimo necesitamos un plan B.
Un choque de realismo para poder avanzar
Aunque la cuarentena estaba plenamente justificada en un inicio, la gran mayoría de peruanos necesita generar ingresos de forma más urgente. ¿Qué hacemos ahora si como parece no hemos controlado la epidemia?
No podemos subestimar la magnitud del reto que tenemos por delante.
Para una dosis de realismo usemos palabras recientes de la canciller alemana Merkel (doctora
en Física): “si R se mantiene en 1.2 –es decir de cada cinco personas
contagiadas una infecta a dos y las otras cuatro infectan a una–, se
alcanza la capacidad de salud alemana en julio. Para que vean qué poco
margen tenemos”. Imaginemos nosotros cuando nuestros cálculos dicen que
estamos en 2. Y no somos Alemania.
El gobierno debe ser
realista. Aceptar que la supresión no está funcionando como debería. Que
los puntos de inflexión o de quiebre deberían ser obvios. La cuarentena
no ha sido suficiente y tenemos que continuar la lucha contra el COVID-19 por otros medios.
Ser
realistas implica no confundir a la población. Una muestra de lo que no
hay que hacer son las pruebas. Está ampliamente aceptado que las
adecuadas para diagnosticar el virus son las moleculares
(https://www.paho.org/es/documentos/directriceslaboratorio-para-detecciondiagnostico-infeccion-con-viruscovid-19).
Es decir, aquellas que identifican marcadores genéticos únicos al COVID-19.
Como
no las adquirimos a tiempo ni en cantidades suficientes, estamos usando
las serológicas, llamadas pruebas “rápidas”–también existen moleculares
rápidas, que tampoco hemos conseguido–, que detectan el desarrollo de
anticuerpos.
Estas pruebas tienen un alto porcentaje de falsos negativos – como lamentablemente hemos visto con el excongresista Ushñahua–
en la primera semana de infección (y de falsos positivos
posteriormente). No deben usarse para diagnosticar. Deberían ser
únicamente usadas en una etapa posterior –cuando un porcentaje signifi
cativo de la población esté contagiado– para identificar quiénes
contrajeron el virus aún siendo asintomáticos y presumiblemente están
inmunizados. Y así permitirles retornar al mercado laboral (sin riesgo
de contagiar o ser contagiados).
Incorporar ambos tipos
de pruebas (molecular y serológica) al “conteo” diario de pruebas o
considerarlas “equivalentes”, como está haciendo el gobierno genera
incertidumbre sobre el uso que le estarían dando a las pruebas
serológicas. El INS/MINSA tiene un protocolo supuestamente orientado a
mitigar el problema de falsos negativos —tomando una segunda prueba
“rápida” siete días después— pero más allá de su eficacia, es incierto
si siquiera están siguiendo el protocolo de manera rigurosa. Tampoco hay
claridad sobre qué se hace con las personas durante la semana entre la
primera prueba serológica negativa y la segunda de descarte
(¿aislamiento?).
Debemos
también aceptar y comunicarle a la población que no va a haber vuelta a
la “normalidad” (ni cercanamente) cuando acabe la cuarentena. Una gran
mayoría de la población cree que, con la excepción de espectáculos
multitudinarios, sería básicamente back to business.
No
será así. Debemos ser conscientes de que si no nos cuidamos
obsesivamente y actuamos en todos los frentes, enfrentamos un escenario
espeluznante. El riesgo a la salud de la población es inmenso. No es
generar pánico. Es decirles la verdad.
Armado con la verdad (y la confianza que todavía genera en los peruanos) el presidente puede recomenzar. ¿Por cuál camino?
Del martillo al dique
El
camino NO puede ser buscar la inmunidad de grupo. Esta estrategia
resultaría en centenares de miles de muertos. En países con testeos
masivos –como Alemania y Corea– la tasa de letalidad naif (muertes
divididas entre casos) está entre 2.2% y 2.9% (y creciendo continuamente
en las últimas semanas). ¡Y estamos hablando de Alemania y Corea!
Pero supongamos que por el subreporte de casos la letalidad sea menor
al 1%-2% aceptado como real. Usemos 0.5%. Con 25 millones de peruanos
infectados para obtener inmunidad de grupo, esto implicaría fácilmente
125 mil muertos.
Casi seguro serían muchos más. Una vez
que sobrepasamos la capacidad de UCI, la probabilidad de muerte es
prácticamente 100%. Todo aquel que necesita ventilador y no lo tiene,
fallece. Si usamos parámetros internacionales
(https://science.sciencemag.org/content/early/2020/04/14/science.abb5793)
y asumimos que 1.3 % de los casos necesitan UCI por 10 días,
necesitaríamos una capacidad de atención de 3.25 millones de días UCI en
los próximos meses. Es un nivel inimaginable. Tal vez terminamos ahí
pero no puede ser nuestro plan B.
El único camino posible
es, por el momento y con la información disponible, una estrategia de
”diques móviles”. Buscar minimizar dentro de lo económica, social y
políticamente tolerable y posible la presión sobre el sistema de salud. Y
esperar a que en los próximos 12-18 meses haya un tratamiento o vacuna
efectiva. Necesitamos comprar tiempo de otra manera.
Este
camino exige usar todo lo que sea posible. No es perder el foco sino
entender que todo suma. No podemos darnos el lujo de descartar nada.
Debemos
disciplinadamente generar un mecanismo para aprender, adecuar y
mejorar. Necesitamos ciclos de aprendizajes hipercortos y corregir
rápidamente lo que no funciona. Como en una guerra. Moviendo y adecuando
nuestras defensas (diques), donde se requiera. Conscientes también de
que repliegues tácticos (endurecer las medidas) pueden ser necesarios.
Cuando el enemigo te está arrasando.
Ese aprendizaje no
es ni automático ni obvio. A veces pareciera que la curva que más se ha
aplanado es la de aprendizaje del gobierno. El tremendo esfuerzo de la
población debe ser a cambio de una estrategia articulada de salida de
nuestras autoridades. Una estrategia que hasta el momento no es visible.
Atrás
quedó la decisión trascendental y acertada de la cuarentena, para poco a
poco ir perdiendo el paso. Reacciones tardías, mensajes y acciones
confusos (pruebas, protocolos de admisión, restricciones a movilidad,
medidas económicas, etc.). Son muestras de un gobierno que se queda sin
ideas y quizás hasta se autoengaña.
¿Por dónde empezar a
corregir? Por lo obvio: expandir las capacidades de hospitalización y
UCI, que requiere mucho más que una combinación de camas con
ventiladores. Era muy importante si el martillo funcionaba. Es
literalmente de vida o muerte ahora que parece que ello no ha ocurrido.
Es fundamental el recurso humano (intensivistas y otro personal
especializado en UCI), que no puede ser “adquirido” tan fácilmente. La
distribución geográfica de las capacidades UCI también es importante. Es
necesario que el Estado esté preparado para reasignar y movilizar
recursos (desde ventiladores hasta personal médico) a lo largo del
territorio. También que los protocolos de admisión para hospitalización
eviten el rechazo de personas con signos evidentes de la enfermedad ante
la ausencia (y las deficiencias) en las pruebas.
También
se vuelve más urgente la necesidad de testear, rastrear y aislar. No
vamos a ser Corea o Singapur, pero hay espacios significativos de
mejora.
Esto nos podría en teoría ayudar a reducir R. Y
brutalmente. El principal canal es que la duración de la infección
relevante –es decir la etapa en la que el infectado contagia a otros–
cae ya que al aislarse deja de contagiar. Por ejemplo, mientras que el
periodo de infección biológico dura hasta 14 días, la identificación
temprana de infectados puede lograr que esparzan la enfermedad solo por 2
o 3 días. ¡Es decir solamente ese factor puede reducir, en teoría, R
hasta la séptima parte (=2/14)! No es lineal y no va a ser tan
dramático, pero da una idea del potencial.
Esto debe ser complementado por otras medidas low tech que
venimos sugiriendo hace varias semanas (“Ideas para una estrategia de
salida” y “Perú y la cuarentena: ¿cuándo y cómo salimos?”) como uso
obligatorio de mascarillas, jabones, aislamiento de ancianos y grupos
vulnerables. También debemos incluir muchos más termómetros en espacios
públicos. Pensar en el uso de “pasaportes inmunológicos” probablemente
sea prematuro, dadas la poca confiabilidad en la aplicación de pruebas
hasta el momento.
También
debemos empezar a ver cómo aprovechamos perfiles demográficos como guía
para reincorporar de forma más activa a la población de menor riesgo
(jóvenes y mujeres), dada su menor tasa de letalidad. Y aplicar
criterios geográficos en algunas decisiones.
Fundamentalmente
la población debe ayudar, concientizada de la gravedad de la situación.
El R no es solo una característica biológica de la epidemia. Es
fundamentalmente el resultado de lo que hace la gente. Y para que la
gente actúe, esta debe ser completamente consciente de la gravedad de la
situación.
Ello nos devuelve a la importancia de que el
gobierno, con el presidente a la cabeza, proteja su credibilidad con
información veraz, oportuna y realista.
Con estos
cuidados, se tiene que empezar a abrir pronto la economía, gradual e
incrementalmente, en función del riesgo y la capacidad de mitigación, de
manera de reactivar el aparato productivo y proteger hasta donde sea
posible los puestos de trabajo. Para ello se requieren protocolos bien
definidos, debidamente validados y rigurosamente implementados (con
requisitos cumplibles). El gobierno tiene que ser pragmático. No se
necesitan grandes estudios para entender que hay sectores formales que
presentan riesgos mitigables e importantes beneficios (en términos de
divisas, impuestos y empleo).
La población que opera en
un entorno de informalidad debe estar informada sobre el peligro latente
que representa la epidemia. Esto requiere de datos detallados y
precisos que puedan ser compartidos con asociaciones de comerciantes,
juntas de vecinos, etc. Los actores informales, cuando son conscientes
de la gravedad de la epidemia, han sido los primeros en implementar
medidas low tech (círculos plasmados en el piso para mantener el
distanciamiento en mercados y venta de mascarillas a la entrada de
establecimientos, por ejemplo). La razón es sencilla, y es que ellos son
los más vulnerables frente a la paralización.
El
reto es enorme pero el país puede estar a la altura si se le dice la
verdad, por más dura y cruda que sea. Es el ingrediente principal. Sin
verdad no habrá dique que contenga la epidemia.
Lo tiene claro otra mujer, también alemana y doctora (aunque en medicina) como Merkel, la presidenta de la Comisión Europea, Ursula von der Leyen, “no se puede superar una pandemia de
esta velocidad o esta escala sin la verdad. La verdad, sobre todo: los
números, la ciencia, la perspectiva, pero también sobre nuestras propias
acciones”.
https://larepublica.pe/sociedad/2020/04/19/coronavirus-en-peru-que-hacemos-cuando-el-martillo-no-chanca-la-curva-del-covid-19/
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